ภาวะเกลือโซเดี่ยมสูง Hypernatremia

หมายถึงภาวะที่มีระดับ sodium  สูงกว่า 145 mmol/Lซึ่งหมายถึงร่างกายขาดน้ำเมื่อเทียบกับปริมาณโซเดี่ยม ซึ่งเกิดจากเสียน้ำมากกว่าน้ำที่ดื่ม อาการที่สำคัญคือกระหายน้ำ หรือซึม

Hypernatremia   หมายถึง ภาวะที่ sodium  สูงกว่า 145 mmol/L โดยทั่วไปมักพบร่วมกับภาวะความเข้มข้นของเลือดเพิ่มขึ้น hyperosmolarityด้วย ส่วนใหญ่ของภาวะ hypernatremia เกิดจากการลดลงของปริมาณน้ำในร่างกาย ซึ่งมักมีสาเหตุจากความผิดปกติในระบบกระหายน้ำ (thirst) หรือไม่สามารถดื่มน้ำได้ หรือไม่มีน้ำให้ดื่ม การสูญเสียน้ำในสัดส่วนที่มากกว่าโซเดียมทางไต จะเป็นสาเหตุพื้นฐานที่ทำให้ปริมาณน้ำในร่างกายลดลง แต่หากร่างกายได้รับน้ำในปริมาณเพียงพอแล้ว จะไม่เกิดภาวะ hypernatrem

ภาวะนี้ โดยทั่วไปแล้วพบน้อยมาก hypernatremia  มักพบในผู้ป่วยที่ซึม ไม่รู้สติ ไม่สามารถดื่มน้ำเองได้, ผู้ที่ขาดความรู้สึกกระหายน้ำ หรือเด็กเล็กๆ ที่ไม่สามารถหาน้ำดื่มได้เอง
สาเหตุของการเกิด  Hypernatremia
แบ่งสาเหตุการเกิด Hypernatremia เป็นสามรูปแบบคือ
1ร่างกายมีปริมาณน้ำเกิน Increased extracellular volume (hypervolemia)
ภาวะนี้พบได้ค่อนข้างจะน้อย เช่น

• การได้รับน้ำเกลือไม่เหมาะสมในการทำฟื้นคืนชีพ  resuscitationโดยการให้ hypertonic sodium solution (7.5 % NaHCO₃)
• จมน้ำทะเล
• กินเกลือมาก
• hyperaldosteronism  ทำให้เกิด  hypernatremia  ได้ แต่ไม่รุนแรง

2ร่างกายขาดน้ำ Low extracellular volume (hypovolemia)
สาเหตุที่ร่างกายขาดน้ำมีอยู่สองสาเหตุได้แก่
2.1สูญเสียน้ำจากทางเดินอาหาร extrarenal loss ได้แก่

• 2.1.1 สูญเสีย Insensible loss มากเกินไป ได้แก่ การสูญเสียทางเหงื่อ จากการออกกำลังกาย หรือมีไข้สูง ถ้าร่างกายสูญเสียเหงื่อมาก และได้รับน้ำชดเชยไม่เพียงพอ จะเกิด hypernatremia ค่า urine osmolarity มักมีค่าสูงขึ้น
• 2.1.2  gastrointestinal loss ได้แก่อาเจียน, ท้องเสีย แล้วได้รับน้ำชดเชยไม่เพียงพอ ก็จะเกิด hypernatremia ได้เช่นกัน
• 2.1.3  ได้รับน้ำไม่เพียงพอ ร่างกายได้รับน้ำไม่เพียงพอกับ insensible loss ซึ่งมีค่าปกติประมาณวันละ 500 ml เช่น ในผู้ป่วยที่อายุมาก, หมดสติ, เด็กเล็ก จะทำให้เกิดภาวะ hypernatremia

 2.2 renal loss

• 2.2.1 การที่มีปัสสาวะเพิ่มขึ้นเนื่องจากการมีสารเข้มข้นในปัสสาวะเช่นน้ำตาล glucose, urea, manitol นอกจากปัสสาวะเพิ่มยังมีการขับเอา Na, K และ Cl ออกมาในปัสสาวะมากขึ้นด้วย แต่จะเสียน้ำมากกว่าเกลือ ถ้าร่างกายได้รับน้ำชดเชยไม่เพียงพอ จะเกิด hypernatremia ได้
• 2.2.2เป็นโรคเบาจืด Diabetic inspidus เกิดจากการหลั่ง antidiuretic hormone ลดลง หรืออาจเกิดจากไตตอบสนองลดลง หรือไม่ตอบสนองต่อ  ADH  เรียกว่า  nephrogenic DI  ผลคือ ทำให้ไตดูดน้ำกลับลดลง ปัสสาวะออกมากกว่าปกติ ปัสสาวะเจือจาง ดื่มน้ำมาก (เนื่องจาก thirst center ยังดี) ถ้าคนไข้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอ จะมีค่า plasma Na ปกติ  ถ้าคนไข้ได้รับน้ำไม่เพียงพอ จะเกิด  hypernatremia

3. Normal extracellular volume  
Essential hypernatremia  เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย  hypernatremia, euvolemia, hyperosmolarity เชื่อว่าเกิดจาก osmoreceptor ผิดหน้าที่
อาการของโซเดี่ยมสูง

1. อาการทางระบบประสาท ซึม อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร กระหายน้ำ ชัก อาการมาก น้อย ขึ้นกับระดับของ sodium และอัตราการเพิ่มของระดับโซเดียม
2. อาการทางระบบไหลเวียนโลหิต น้ำจะถูกดึงมาสู่  ECF ทำให้อาการของการขาดน้ำมีน้อย ไม่สมดุลย์กับประวัติของการขาดน้ำ ส่วนในกรณีที่ได้รับโซเดียมเกิน จะทำให้มีการดึงน้ำไว้ในระบบไหลเวียนมาก บางครั้งอาจทำให้มีอาการของหัวใจวาย, polmonary edema  หรือความดันโลหิตสูงได้
3. อาการอื่นๆ เช่น อาการของเบาจืด จะมีอาการดื่มน้ำมาก ปัสสาวะบ่อย

การวินิจฉัย

1. ประวัติและการตรวจร่างกาย ควรซักประวัติเกี่ยวกับการดื่มน้ำ ปริมาณปัสสาวะที่ขับออกในแต่ละวัน ประวัติเบาหวาน การเสียเหงื่อมาก ท้องเสีย
2. Urine osmolarity  ถ้าการหลั่ง  ADH  เป็นปกติ และไตก็ตอบสนองเป็นปกติ (urine osmolarity   ควรมีค่าสูงขึ้น และปริมาณปัสสาวะควรน้อยลง urine osmolarity ควรมีค่าเกิน 800 mosm/kg  ยกเว้นใน osmotic diuresis แม้ว่าการหลั่ง ADH จะเป็นปกติ แต่ osmolarity จะไม่สูงมาก เนื่องจากมี solute เป็นส่วนประกอบมากขึ้น ส่วนใน diabetic inspidus จะตรวจพบ urine osmolarity น้อยกว่า 300 mosm/kg

สิ่งส่งตรวจ  (specimen)

• อาจตรวจวัดจาก serum, plasma  หรือปัสสาวะก็ได้
• สารกันเลือดแข็งตัวที่ใช้ได้ ได้แก่  lithium heparin, ammonium  heparin, lithium oxalate
• การเกิด hemolysis มีผลกระทบน้อยต่อการวัดระดับโซเดียม  ยกเว้นกรณีที่มีเม็ดเลือดแดงมาก อาจทำให้ค่าลดต่ำลง เนื่องจาก dilutional effect

Hypernatremia

• อาจกินโซเดียม หรือกินอาหารเค็มมากเกินไปโดยธรรมดาเกลือ หรือโซเดียม นั้น มันมีแทรกอยู่ในอาหารของทุกชาติทุกภาษา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
  จากผลพวงของวิธีเก็บถนอมอาหารของอาหารไทย ในรูปของปลาเค็ม ปลาร้า ไข่เค็ม ผักดอง ผลไม้ดอง ปูเค็ม ต้มจับฉ่าย ไส้กรอก หมูยอ แหนม ต้มเค็ม หลน น้ำพริกกะปิ น้ำพริกลงเรือ ฯลฯ
  นอกจากนี้ อาหารไทยยังมีการเติมผงชูรสกันอย่างพร่ำเพรื่อโดยผงชูรสนั้นมีชื่อในทางเคมีว่า
  "monosodium glutamate" (ใช้คำย่อว่า MSG) ซึ่งจะเห็นได้ชัดเจนว่า มีคำว่า โซเดียม ปรากฏอยู่ โดยเหตุนี้การกินอาหารที่เติมผลชูรส ก็คือ การเพิ่มโซเดียมให้แก่ร่างกายโดยตรงนั่นเอง
• อาจเกิดโรค "Cushing's syndrome" ที่สร้างสภาวะที่เรียกว่า "aldosterone-like effect" ทำให้ไตดูดกลับโซเดียมคืนให้ร่างกายมากเกินไป
• อาจเกิดการเสียน้ำผ่านช่องทางเดินอาหาร เช่น ท้องร่วง ท้องเสีย และเจ้าของร่างกายไม่ดื่มน้ำให้พอเพียง โซเดียมในเลือดจึงเข้มข้นขึ้น
• อาจเกิดการสูญเสียเหงื่อมากเกินไป แม้ว่าโซเดียมจะพลอยพ้นร่างกายออกมาพร้อมกับเหงื่อบ้าง แต่สัดส่วนของน้ำอิสระที่เรียกว่า "free water" มักจูญเสียออกไปด้วยมากกว่า โดยเหตุนี้ หากมิได้ดื่มน้ำให้พอเพียง ก็ย่อมจะทำให้โซเดียมในเลือดมีความเข้มข้นมากขึ้น
  เมื่อทราบข้อมูลอันเป็นความจริงอย่างนี้ เชื่อว่าน่าจะช่วยให้ผู้ออกกำลังกายทั้งหลาย ยุติการเติม
  เกลือป่นให้แก่ร่างกาย เนื่องจากในเวลานั้นร่างกายกำลังต้องการน้ำบริสุทธิ์ มิใช่โซเดียม

คนที่มีสภาวะ hypernatremia หรืออยู่ในสภาวะมีเกลือ หรือมีโซเดียมละลายอยู่ในน้ำเลือดระดับสูงนั้น แม้ยังไม่ทันจะได้เจาะเลือดตรวจก็อาจเห็นอาการได้อย่างหนึ่งอย่างใด หรืออาจเกิดอาการเหล่านี้พร้อมกัน เช่น

• คอแห้ง (dry mucous membranes)
• กระหายน้ำ
• กระสับกระส่าย ความดันเลือดสูง
• ไม่อยู่นิ่ง ปวดศีรษะ
• ฉุนเฉียว
• ชอบก่อกวน (mania)
• กล้ามเนื้อหดเกร็ง อาจเกิดอาการชักกระตุก (convulsions)
• คนที่มีสภาวะ hyponatremia หรือมีเกลือต่ำ หรือมีโซเดียมในเลือดต่ำมาก ๆ อาจเกิดอาการ ดังนี้
• รู้สึกอ่อนเปลี้ย ผิดปกติ
• ความคิดสับสน
• แสดงความเฉื่อยชา
• อาการคล้ายคนสลบ (stupor)
• หมดสติ (coma)